دادخواست مطالبه وجه چک از صادر کننده با تامین خواسته(از دادگاه)

برگ دادخواست به دادگاه عمومی

مشخصات طرفین	نام	نام خانوادگى	نام پدر	شغل	محل اقامت شهر – خیابان -کوچه -  شماره –پلاک
خواهان
خوانده
وکیل یا نماینده قانونى
تعیین خواسته وبهای آن	مطالبه وجه چک به میزان      ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی با قرار تأمین خواسته
دلایل ومنضمات دادخواست	کپی مصدق: 1- چک، 2- گواهینامه عدم پرداخت صادره از بانک،
ریاست محترم مجتمع قضایی" نام شهرستان محل اقامت خوانده " باسلام احتراماً به استحضارمی رساند:  به موجب کپی مصدق      فقره چک تقدیمی به شمارة/شماره های      به تاریخ/تاریخ های      عهده بانک      شعبه  " شماره و نام شهرستان " اینجانب مبلغ     ریال از خوانده/خواندگان طلبکارم که نامبرده/نامبردگان با وصف مراجعات مکرر و حلول اجل و سر رسید از تأدیه و پرداخت آن خودداری می کند فلذا مستنداً به مواد198 قانون آئین دادرسی دادگاههای عمومی وانقلاب درامورمدنی و310 قانون تجارت رسیدگی و صدور حکم به محکومیت خوانده/خواندگان به پرداخت مبلغ خواسته به میزان       ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی و هزینه دادرسی در حق اینجانب مورد استدعاست. بدواً نیز صدور قرار تأمین خواسته و اجرای فوری آن وفق بند ج از ماده 108 و 117 قانون مارالذکر تقاضا می شود.                                                                                                  محل امضاء – مهر – انگشت